A arte e a ciência de gerenciar redes de provedores

Basicamente, rede de prestadores de saúde é um termo que se refere a diversos médicos, clínicas, farmácias, enfermeiros, médicos e outras entidades médicas que fazem parte de um plano de saúde. Cada membro da rede é devidamente verificado, permitindo-lhes oferecer serviços médicos aos pacientes. Por outro lado, aqueles que não fazem parte desta rede são chamados de “provedores fora da rede”.

Neste artigo, mencionaremos brevemente as vantagens de um sistema de gerenciamento de rede e, a seguir, compartilharemos algumas dicas sobre como criar uma rede eficiente.

As principais vantagens de uma rede de provedores

De acordo com Andros, uma empresa de serviços médicos de elite originária de Nova York, criar um sistema de rede é uma obrigação nos tempos modernos. Ter uma rede bem projetada simplifica as coisas para todos os envolvidos, desde seguradoras até profissionais. Aqui estão alguns motivos pelos quais você também pode se beneficiar disso:

• Acesso rápido a vários provedores
• Reduz custos gerais
• Mais transparência na hora de estabelecer preços
• Melhor atendimento aos pacientes
• Enorme vantagem competitiva

A utilização de um sistema de rede é vantajosa para as companhias de seguros, garantindo que todas as entidades médicas cumprem os seus padrões de qualidade. Além disso, ao criar uma rede, você também pode cortar despesas com reembolso.

7 etapas para criar uma rede de provedores de qualidade

Embora seja incrível ter uma rede de provedores bem projetada, é preciso algum tempo e esforço para estabelecê-la. Aqui estão sete etapas que você precisa realizar para criar um:

1. Supervisione o processo

Uma boa rede depende de uma boa liderança. Antes mesmo de pensar em criar uma rede, é necessário atribuir funções dentro da equipe para garantir que o processo seja devidamente supervisionado. Talvez a melhor maneira de uma companhia de seguros fazer as coisas seja empregando gerentes em tempo integral cuja única responsabilidade seja supervisionar a rede.

Você também pode criar comitês que possam reunir e analisar periodicamente o desempenho da rede. Esses especialistas avaliarão cada fornecedor médico individualmente para garantir que cumpram seus padrões de alta qualidade. Por último, a estrutura de gestão deve estar atenta à conformidade legal.

2. Incluir todos

Para que uma rede de prestadores de cuidados de saúde seja eficiente, necessita de especialistas médicos especializados em diferentes áreas. Além de incluir pessoal médico de primeira linha, também requer um portfólio diversificado de prestadores de serviços domiciliares, centros de reabilitação e outras práticas especializadas. Além disso, as suas clínicas devem estar adequadamente espalhadas por uma área geográfica e servir diferentes grupos demográficos.

Através da diversidade, você pode maximizar sua cobertura. Além disso, esse tipo de inclusão garante que o paciente possa receber atendimento de ponta a ponta de qualidade, ao mesmo tempo em que permanece dentro do respectivo plano.

3. Introduzir soluções de alta tecnologia

Para que tudo corra bem, uma rede precisa contar com uma solução de TI sofisticada. Dado o número e a diversidade de profissionais e entidades dentro da rede, tudo precisa ser categorizado de forma adequada. Entre outros, uma seguradora deve acompanhar a qualidade do serviço, os custos do serviço, a comunicação interna e outros processos relacionados.

Além de agilizar e monitorar as atividades diárias, os sistemas de TI são cruciais para outros processos estratégicos e de conformidade. Por exemplo, você deve usar plataformas digitais para simplificar o rastreamento de credenciais e garantir que todos os profissionais ainda sejam verificados.

4. Padronize processos

Para que uma rede atinja a eficiência máxima, todos os processos relacionados precisam ser padronizados. Dessa forma, os profissionais entenderão o que é exigido deles e como alcançá-lo. Através da padronização, toda a rede de provedores pode alcançar maior qualidade, ao mesmo tempo em que atende aos requisitos do pagador.

Por exemplo, uma seguradora pode ditar quanto tempo uma consulta pode durar, quanto um paciente pode permanecer em uma clínica e assim por diante. Embora a introdução destas políticas e objectivos possa aumentar a pressão sobre os profissionais, forçando-os a trabalhar mais, acabará por reduzir custos para ambas as partes, assegurando ao mesmo tempo um melhor serviço aos pacientes.

5. Aumente o desempenho

Todo o conceito de rede de provedores gira em torno do desempenho. Na verdade, para que um profissional ou uma clínica sejam admitidos no sistema, eles precisam passar pelo processo de credenciamento que garantiria que estão aptos para o trabalho.

A melhor maneira de uma rede aumentar seus padrões é introduzindo metas mensuráveis. Cada clínica deve criar uma lista de verificação que oriente seus profissionais na prestação de serviços aos seus pacientes. Além de monitorar o trabalho dos médicos em primeira mão, as organizações médicas também podem obter feedback dos pacientes para compreender melhor o desempenho da equipe.

6. Selecione fornecedores de qualidade

Independentemente de todas as políticas e padrões, os profissionais são aqueles que podem fazer ou quebrar a sua rede. Por isso, você precisa prestar muita atenção a cada pessoa e empresa que agrega. Mesmo que você não tenha profissionais, não se precipite em preencher as vagas com profissionais abaixo da média.

Para garantir que tudo esteja em ordem, você precisa prestar muita atenção ao credenciamento. Embora esse procedimento esteja sob a alçada de clínicas e hospitais, é você quem dá a última ligação. Durante o processo, você aprenderá mais sobre a formação médica, formação e reivindicações anteriores de cada especialista.

7. Simplifique o processamento de reclamações

Um exame médico não termina quando o paciente sai do consultório; termina quando a reclamação é totalmente processada e o fornecedor é reembolsado. Tal como todas as outras actividades dentro da rede, este processo deve ser racionalizado e simplificado para obter a máxima eficiência. Além disso, você também pode considerar a contratação de auditores que monitorarão tudo do ponto de vista financeiro.

Conclusão

Todas estas etapas são cruciais para garantir que uma rede de prestadores seja suficientemente robusta para satisfazer as expectativas de cada paciente. Este tipo de sistema não é apenas vital para os usuários, mas também recompensa os profissionais com o melhor desempenho. Em última análise, clínicas e médicos que mantêm o nariz acima da água sempre conseguirão mais clientes e, assim, poderão lucrar mais com essas redes.

Embora você queira uma rede generalizada e bem equilibrada, você também precisa considerar diferentes segmentos demográficos. Por exemplo, os serviços necessários podem ser significativamente diferentes em zonas com muitos idosos em comparação com zonas com casais jovens. Além disso, você também precisa considerar os recursos econômicos dos usuários, pois isso pode afetar os serviços que eles adquirem.